אני הח"מ, המדורג/ת בדירוג המרפאים בעיסוק מצהיר/ה בזאת, כי אני עמית/ה בעמותה לקידום מקצועי עבור המרפאים בעיסוק (ע"ר) מספר עמותה 580715977 (להלן – "העמותה")

והיות ובהתאם להסכם הקיבוצי בין המעסיקים הציבוריים לבין המרפאים בעיסוק, על המעסיק לשאת בדמי החברות באגודה פרופסיונאלית שאינה איגוד מקצועי , אני מבקש/ת לשלם לעמותה הנ"ל את דמי החבר עבורי החל משנת 2033 ואילך.

אני מיפה את כוחכם להעביר את התשלום לטובת בנק לאומי סניף 895 קריית טבעון מס' חשבון 4814187 ע"ש העמותה לקידום מקצועי עבור מרפאים בעיסוק.

דמי החבר מתעדכנים בכל שנה בהתאם למדד המחירים לצרכן. אני מיפה את כוחכם להמשיך ולשלם, אחת לשנה את דמי החבר המעודכנים לעמותה, בכפוף לתקרת דמי החבר הנקבעת מידי שנה בחוזר הממונה על השכר והסכמי עבודה ממשרד האוצר המתפרסם בחודש מרץ של כל שנה.